Dưới góc nhìn pháp lý, có thể nhận diện một số vấn đề liên quan đến việc Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Prudential Việt Nam (Prudential Việt Nam) từ chối chi trả quyền lợi Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn (TTTBVV) cho khách hàng.
Doanh nghiệp bảo hiểm bị nghi ngờ “tự đặt luật chơi” trái hợp đồng
Theo đó, trong vụ việc được độc giả phản ánh đến Tạp chí Thương Trường mới đây, Prudential Việt Nam đã nhấn mạnh cụm từ “Mất sức lao động” từ 81% để từ chối chi trả quyền lợi TTTBVV cho khách hàng. Mặc dù khách hàng này đã được Hội đồng y khoa cấp tỉnh xác nhận suy giảm khả năng lao động 81%.
Đáng chú ý, cụm từ “Mất sức lao động” chỉ được nhắc đến 1 lần duy nhất tại điều 2.30.2 trong hợp đồng mẫu của Prudential Việt Nam. Điều này nêu rõ, người được bảo hiểm bị mất sức lao động từ 81% trở lên theo quy định hiện hành của cơ quan y tế có thẩm quyền.
Tuy nhiên, trả lời Tạp chí Thương Trường, Luật sư Vũ Văn Biên – Giám đốc Công ty Luật TNHH An Phước, hiện nay chưa có văn bản pháp lý nào trong giám định y khoa quy định, giải thích về khái niệm "Mất sức lao động".
“Trường hợp hợp đồng bảo hiểm của khách hàng và công ty bảo hiểm đang có hiệu lực không có nội dung định nghĩa: mất sức lao động và đơn vị bảo hiểm có cách hiểu khác với khách hàng để từ chối chi trả bảo hiểm thì được coi là hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng dẫn đến có cách hiểu khác nhau”, Luật sư Biên nhấn mạnh.
Luật sư Vũ Văn Biên - Giám đốc Công ty Luật TNHH An Phước
Cụ thể, căn cứ Điểm a Khoản 2 Điều 17 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 (Văn bản pháp lý có hiệu lực tại thời điểm khách hàng và công ty bảo hiểm ký kết hợp đồng vào ngày 7/3/2022) đã quy định rất cụ thể doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm phải có nghĩa vụ: giải thích cho khách hàng về các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; quyền, nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm.
Như vậy, nếu cơ quan nhà nước xác định được đơn vị bán bảo hiểm chưa giải thích cụ thể cho khách hàng về một số nội dung của điều khoản bảo hiểm, dẫn đến có khách hiểu khác nhau thì đơn vị bảo hiểm đã không tuân thủ nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm được pháp luật quy định khi kinh doanh bảo hiểm.
Ngoài ra, trong vụ việc mới đây, Prudential Việt Nam còn trích Quyết định số 1514/QĐ-BYT ngày 01/04/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu” để tự đánh giá tình trạng của khách hàng, nhằm từ chối chi trả quyền lợi. Đây cũng là văn bản luật không nằm trong hợp đồng bảo hiểm đã ký kết với khách hàng.
Về vấn đề này, Luật sư Vũ Văn Biên cho biết, cũng như các giao dịch dân sự khác, các chủ thể như khách hàng, Bảo hiểm Prudential khi ký kết hợp đồng bảo hiểm cần tuân thủ các điều khoản có trong hợp đồng mà mình đã ký kết.
Do hợp đồng các bên ký kết không thỏa thuận rõ một số thuật ngữ, văn bản pháp lý hiện hành cũng không quy định nên các bên cần tự thỏa thuận, thương lượng để bảo đảm quyền lợi của bên còn lại. Trường hợp không thể thương lượng, hòa giải các bên có thể khởi kiện đến cơ quan có thẩm quyền giải quyết tranh chấp như Tòa án để giải quyết vụ việc.
Trong trường hợp này, Công ty Bảo hiểm nên sử dụng: Hợp đồng bảo hiểm đã ký với khách hàng và Bộ Quy tắc, điều khoản Bảo hiểm đối với gói Bảo hiểm An tâm trọn đời đã ký với khách hàng để giải đáp các thắc mắc của khách hàng. Hoặc phía bảo hiểm cần căn cứ điều khoản loại trừ trách nhiệm của Bên bán bảo hiểm để lý giải cho khách hàng biết về những lý do từ chối trách nhiệm bảo hiểm. Có như vậy mới đảm bảo một cách tốt nhất quyền lợi của khách hàng.
“Việc Công ty bảo hiểm tự giải thích các điều khoản chưa rõ, chưa được th thuận theo ý kiến riêng của mình là không phù hợp với quy định của pháp luật Dân sự nói chung và Luật Kinh doanh bảo hiểm nói riêng”, luật sư Biên nhận định.
Khách hàng vẫn đang chờ đợi quyền lợi từ Prudential Việt Nam
Trước đó, theo phản ánh của Tạp chí Thương Trường, bà V.H.T (Hà Nội) tham gia hợp đồng bảo hiểm nhân thọ “An Tâm Trọn Đời” số 75335475 từ ngày 7/3/2022. Tháng 12/2023, bà phát hiện mắc ung thư tuyến giáp và phải cắt toàn bộ tuyến giáp. Sau khi nhận quyền lợi bệnh hiểm nghèo giai đoạn đầu, bà T. nhận thấy tình trạng sức khỏe có thể thuộc diện được chi trả quyền lợi TTTBVV nên gửi yêu cầu giải quyết.
Ngày 19/12/2024, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận bà T. “suy giảm khả năng lao động do bệnh tật/thương tật là 81%” theo Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH. Tuy nhiên tại thư trả lời ngày 31/12/2024, Prudential Việt Nam căn cứ theo Quyết định số 1514/QĐ-BYT để cho rằng tình trạng tổn thương cơ thể của khách hàng không đồng nghĩa với tình trạng mất sức lao động 81% theo quy định trong điều khoản của sản phẩm.
Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Prudential Việt Nam
Bà T. cho rằng hợp đồng không giải thích rõ “mất sức lao động” và nhiều lần gửi đơn đề nghị doanh nghiệp giải thích điều khoản, hướng dẫn địa điểm giám định, cũng như viện dẫn cơ sở pháp lý. Dù vậy, công ty vẫn không phản hồi thỏa đáng và tiếp tục giữ quan điểm từ chối chi trả.
“Tôi đã bổ sung văn bản của Hội đồng Giám định Y khoa Hà Nội khẳng định kết luận 81% là tỷ lệ suy giảm khả năng lao động, nhưng Prudential vẫn bác bỏ, viện dẫn tiêu chí không tồn tại trong giám định y khoa hiện hành”, bà T. bức xúc.
Đáng chú ý, đây cũng không phải khách hàng đầu tiên của Prudential Việt Nam phản ánh đến Tạp chí Thương Trường về việc bị từ chối chi trả quyền lợi do những dẫn chứng, định nghĩa không có trong hợp đồng.
Tạp chí Thương Trường sẽ tiếp tục thông tin về vụ việc…
Lê Phong