Việc Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam tự viện dẫn Quyết định 1514/QĐ-BYT ngày 1/4/2020 để đánh giá tình trạng sức khỏe của khách hàng đang gây tranh cãi. Mới đây, Tạp chí Thương Trường đã trao đổi với Luật sư Hoàng Tùng - Văn phòng Luật sư Trung Hòa để làm rõ vụ việc từ khía cạnh pháp lý.
Dẫn chiếu tài liệu chuyên môn thay vì hợp đồng
Liên quan đến việc Prudential Việt Nam chậm chi trả quyền lợi bảo hiệm thương tật toàn bộ vĩnh viễn (TTTBVV) cho khách hàng, dù đã có giám định y khoa tổn thương 81% theo đúng điều khoản hợp đồng, Luật sư Hoàng Tùng – Văn phòng luật sư Trung Hòa (Đoàn luật sư thành phố Hà Nội), nếu hợp đồng bảo hiểm không quy định rõ tiêu chí xác định TTTBVV, thì việc từ chối chi trả dù đã có kết quả giám định y khoa (do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành theo Thông tư 28/2013) là có dấu hiệu vi phạm nguyên tắc minh bạch, bất lợi cho bên yếu thế trong quan hệ hợp đồng (tức người được bảo hiểm).
Trong trường hợp không có quy định rõ trong hợp đồng, cần áp dụng nguyên tắc giải thích điều khoản không rõ ràng theo hướng có lợi cho bên yếu thế – theo quy định tại Điều 24 của Luật Bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng 2023 - Giải thích hợp đồng giao kết với người tiêu dùng, hợp đồng theo mẫu, điều kiện giao dịch chung: “Trong trường hợp hiểu khác nhau về nội dung hợp đồng giao kết với người tiêu dùng, hợp đồng theo mẫu, điều kiện giao dịch chung thì việc giải thích được thực hiện theo hướng có lợi cho người tiêu dùng”.
Luật sư Hoàng Tùng – Văn phòng luật sư Trung Hòa, Đoàn luật sư thành phố Hà Nội
Với việc Prudential Việt Nam trích dẫn Quyết định 1514/QĐ-BYT - Tài liệu chuyên môn “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu”, luật sư Tùng cho rằng, Quyết định này mang tính thực tiễn cao, cập nhật các tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị ung thư, bao gồm cả các loại thuốc và phác đồ điều trị. Mục tiêu của tài liệu là hỗ trợ các chuyên gia, bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị ung thư, đồng thời áp dụng trong các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc.
Tuy nhiên, việc chi trả bảo hiểm lại phải căn cứ vào điều khoản của hợp đồng bảo hiểm mà các bên đã ký kết. Việc Prudential sử dụng Quyết định 1514/QĐ-BYT làm căn cứ chính để chậm chi trả là không hợp lý nếu hợp đồng bảo hiểm không viện dẫn hoặc tích hợp Quyết định này làm tiêu chí giám định trong điều khoản.
Công ty bảo hiểm không thể đơn phương từ chối chi trả chỉ vì một tài liệu chuyên môn không được viện dẫn rõ trong hợp đồng khi đã có giám định của cơ quan có thẩm quyền. Việc bỏ qua kết quả giám định y khoa có thẩm quyền (tổn thương 81%) mà dùng một tiêu chí khác không có trong hợp đồng là hành vi thiếu minh bạch trong giải quyết vấn đề.
Nhiều khách hàng của Prudential Việt Nam vẫn đang chờ đợi quyền lợi
Trước đó, Tạp chí Thương Trường đã ghi nhận và phản ánh vụ việc liên quan đến bà N.T.L.A (SN 1982, trú tại TP. Thái Nguyên) bị Prudential Việt Nam chậm chi trả quyền lời TTTBVV cho dù đã có kết quả giám định y khoa xác nhận tỷ lệ tổn thương cơ thể đạt 81% – mức tối thiểu theo hợp đồng bảo hiểm.
Theo phản ánh, ngày 4/11/2024, bà L.A được chẩn đoán mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hóa T3N0M0 – giai đoạn II, và đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, kết hợp điều trị bằng I-ốt phóng xạ. Sau điều trị, Prudential đã chi trả 150 triệu đồng theo quyền lợi bệnh hiểm nghèo trong hợp đồng 74977409. Tuy nhiên, khi khách hàng này yêu cầu giám định y khoa để xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể nhằm hưởng quyền lợi TTTBVV cho toàn bộ các hợp đồng, công ty từ chối cấp giấy giới thiệu đi giám định.
Đáng nói, tại văn bản trả lời khách hàng ngày 26/4/2025, Prudential Việt Nam viện dẫn Quyết định 1514/QĐ-BYT của Bộ Y tế – một tài liệu chuyên môn lâm sàng để từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm TTTBVV cho bà L.A.
Trước thái độ thiếu hợp tác này, khách hàng này đã tự thực hiện thủ tục giám định y khoa tại Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thái Nguyên. Theo biên bản giám định số 396 ngày 6/6/2025, kết quả xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể của bà là 81%, đủ điều kiện hưởng quyền lợi TTTBVV theo hợp đồng bảo hiểm.
Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Prudential Việt Nam (Ảnh minh họa)
Mặc dù đã có giám định y khoa theo đúng quy định, nhưng tại văn bản trả lời ngày 1/7/2025, Prudential Việt Nam vẫn tiếp tục trích dẫn Quyết định 1514/QĐ-BYT để từ chối giải quyết cho khách hàng.
"Prudential đang trong quá trình làm việc với các cơ quan chức năng để xác minh, làm rõ thêm các thông tin nhằm đảm bảo sự thống nhất và công bằng cho mỗi khách hàng. Trong thời gian chờ cơ quan chức năng phản hồi, Prudential rất tiếc chưa đủ cơ sở để giải quyết quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn bộ vĩnh viễn theo yêu cầu của Quý khách", văn bản của Prudential Việt Nam nêu rõ.
Đáng chú ý, bà N.T.L.A cũng không phải là khách hàng duy nhất của Prudential Việt Nam bị chậm chi trả quyền lợi bảo hiểm TTTBVV. Mới đây, Tạp chí Thương Trường tiếp tục nhận được đơn thư của bạn đọc là chủ sở hữu của Hợp đồng Bảo hiểm nhân thọ Pru An Tâm Trọn Đời cũng bị vướng vào hoàn cảnh tương tự.
Tạp chí Thương Trường sẽ tiếp tục tìm hiểu phản ánh của bạn đọc trong các bài viết sắp tới, nhằm làm rõ trách nhiệm và minh bạch của Prudential Việt Nam trong việc bảo vệ quyền lợi chính đáng của người mua bảo hiểm.
Lê Nguyễn