Dù được kết luận tỷ lệ tổn thương cơ thể 81%, nhưng bà N.T.L.A vẫn chưa được Công ty Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam chi trả bảo hiểm Thương tật toàn bộ vĩnh viễn. Phía khách hàng cho rằng Prudential đã viện dẫn sai căn cứ chuyên môn, tự ý đánh giá thay cơ quan giám định, gây ảnh hưởng đến quyền lợi chính đáng.
Khách hàng cho rằng bị Prudential từ chối chi trả sai căn cứ
Trao đổi với PV Thương Trường, bà N.T.L.A (sinh năm 1982, trú tại TP. Thái Nguyên) phản ánh việc Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn bộ vĩnh viễn (TTTBVV) cho bà dù đã có kết quả giám định y khoa xác nhận tỷ lệ tổn thương cơ thể đạt 81% – mức tối thiểu theo hợp đồng bảo hiểm.
Được biết, bà L.A là người được bảo hiểm của 5 hợp đồng nhân thọ tại Prudential với tổng giá trị bảo vệ lên tới hơn 792 triệu đồng. Trong đó, hợp đồng số 74977409 (PRU - Chủ động cuộc sống và các sản phẩm bổ sung) có giá trị bảo vệ 543 triệu đồng kèm điều khoản miễn nộp phí khi khách hàng rơi vào tình trạng thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn hoặc bệnh lý, với tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên.
Theo trình bày, ngày 4/11/2024, bà L.A được chẩn đoán mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hóa T3N0M0 – giai đoạn II, và đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, kết hợp điều trị bằng I-ốt phóng xạ. Sau điều trị, Prudential đã chi trả 150 triệu đồng theo quyền lợi bệnh hiểm nghèo trong hợp đồng 74977409. Tuy nhiên, khi bà yêu cầu giám định y khoa để xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể nhằm hưởng quyền lợi TTTBVV cho toàn bộ các hợp đồng, công ty từ chối cấp giấy giới thiệu đi giám định.
Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam (Ảnh minh họa)
"Prudential không có văn bản pháp lý rõ ràng nào để giải thích lý do từ chối cấp giấy giới thiệu, nhưng vẫn khẳng định tôi 'không đủ điều kiện' hưởng quyền lợi. Họ viện dẫn Quyết định 1514/QĐ-BYT của Bộ Y tế – một tài liệu chuyên môn lâm sàng – để kết luận rằng tôi bị ung thư giai đoạn I và không đáp ứng điều khoản hợp đồng", bà L.A bức xúc.
Trước thái độ thiếu hợp tác này, bà đã tự thực hiện thủ tục giám định y khoa tại Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Thái Nguyên. Theo biên bản giám định số 396 ngày 6/6/2025, kết quả xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể của bà là 81%, đủ điều kiện hưởng quyền lợi TTTBVV theo hợp đồng và theo Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH, hiện vẫn là văn bản có hiệu lực pháp luật trong việc đánh giá mức độ suy giảm khả năng lao động do bệnh lý.
Bà L.A cho rằng, hành động từ chối chi trả của Prudential không những vi phạm hợp đồng đã ký kết mà còn đi ngược quy tắc đạo đức bảo hiểm. “Thỏa thuận trong hợp đồng quy định rõ, nếu người được bảo hiểm bị mất sức lao động từ 81% trở lên do bệnh lý thì sẽ được chi trả quyền lợi TTTBVV. Tôi đã có đủ giấy tờ chứng minh điều đó, thế nhưng phía công ty vẫn phủ nhận, cố tình lách luật và diễn giải sai tài liệu chuyên môn để từ chối trách nhiệm”, bà cho biết.
Giám định y khoa cho thấy bà L.A có tỷ lệ tổn thương cơ thể 81%
Căn cứ pháp lý còn gây tranh cãi, kết luận giám định bị bác bỏ?
Phản hồi yêu cầu chi trả quyền lợi từ khách hàng, Prudential đã phát hành thư thông báo ngày 1/7/2025 với nội dung “Tạm hoãn xem xét quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn bộ vĩnh viễn”. Trong thư, Prudential viện dẫn hướng dẫn chuyên môn từ Quyết định 1514/QĐ-BYT ngày 01/04/2020 của Bộ Y tế để khẳng định rằng "ung thư tuyến giáp không biệt hóa độ ác tính cao mới được đánh giá đủ điều kiện thương tật giai đoạn IV". Theo công ty, bà L.A chỉ mắc ung thư tuyến giáp biệt hóa, giai đoạn II nên “không được xếp vào nhóm thương tật nghiêm trọng".
Tuy nhiên, qua tìm hiểu của Tạp chí Thương Trường, Quyết định 1514 nói trên là văn bản chuyên môn dùng để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phải là công cụ pháp lý để xác định mức suy giảm khả năng lao động cho mục đích chi trả bảo hiểm. Trong khi đó, Thông tư 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH mới là căn cứ pháp lý duy nhất để giám định tỷ lệ tổn thương cơ thể, áp dụng thống nhất cho cả lĩnh vực y khoa, pháp y, và bảo hiểm.
Prudential có đang tự đánh giá mức độ tổn thương của khách hàng thay Hội đồng Giám định và Thông tư 28?
Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 (Điều 24) cũng quy định rõ: “Trường hợp điều khoản hợp đồng không rõ ràng thì phải giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”. Trong khi đó, các hợp đồng bà L.A ký kết, điều kiện chi trả TTTBVV được nêu rõ là “Người được bảo hiểm bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên do bệnh lý hoặc tai nạn”. Không có bất kỳ điều khoản nào loại trừ cụ thể theo từng loại bệnh hoặc giai đoạn bệnh.
Việc Prudential tự áp dụng tiêu chí y khoa nội bộ thay vì dựa vào kết luận của Hội đồng Giám định Y khoa – cơ quan có thẩm quyền duy nhất theo quy định của pháp luật đang là điều gây tranh cãi. Bởi không có công ty bảo hiểm nào có thể tự đánh giá tỷ lệ mất sức lao động thay cho Hội đồng Giám định. Nếu nghi ngờ kết quả sai, phải khiếu nại lên giám định cấp cao chứ không thể tự mình phủ nhận.
"Đến ngày 11/7, tôi nhận được thư phản hồi từ phía Prudential. Trong đó có 2 hợp đồng là từ chối chi trả, 1 hợp đồng là tạm hoãn chi trả. Nhưng công ty không nêu rõ ngày giờ phản hồi. Phía công ty tự trả lời rằng tại biên bản giám định pháp y của tỉnh Thái Nguyên, không nêu rõ tình trạng như liệt tay, liệt chân. Cái này Prudential cần phải đi xác minh tình trạng này, chứ không thể tự ý kết luận", bà L.A bức xúc.
Liên quan đến vụ việc này, trao đổi với Tạp chí Thương Trường, bà Nguyễn Thị Thanh Phương - Giám đốc Truyền thông và Quan hệ Công chúng của Prudential cho biết, công ty đã tiếp nhận khiếu nại của khách hàng và đang trong quá trình giải quyết.
"Chúng tôi cũng đang tích cực liên hệ đến các cơ quan chức năng liên quan nhằm làm rõ thêm các thông tin để có quyết định đúng đắn nhất, đảm bảo quyền lợi chính đáng của khách hàng và sự thống nhất, công bằng cho tất cả khách hàng tham gia bảo hiểm" bà Phương nói.
Tuy nhiên, những câu hỏi của Tạp chí Thương Trường, liên quan đến việc trích dẫn Quyết định 1514/QĐ-BYT ngày 1/4/2020 của Bộ Y tế để tự đánh giá tình trạng bệnh và tỷ lệ tổn thương cơ thể, cùng với đó là sự không minh bạch trong hợp đồng cùng các điều khoản chi trả cho bảo hiểm TTTBVV vẫn chưa được bà Phương giải đáp.
Tạp chí Thương Trường sẽ tiếp tục thông tin...
Lê Phong