Bắc Ninh: Còn nhiều nhược điểm về thực hiện chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Phòng khám đa khoa Nhân Đức

Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Ninh vừa ban hành văn bản số 2038/KL-BHXH về kết luận kiểm tra đột xuất việc thực hiện chế độ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Công ty Cổ phần Bệnh viện quốc tế Nhân Đức (Phòng khám đa khoa Nhân Đức).

Theo đó, thực hiện Quyết định số 664/QĐ-BHXH ngày 18/10/2023 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Bắc Ninh về việc thành lập Đoàn kiểm tra đột xuất việc thực hiện chế độ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) và thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế (BHYT) tại Phòng khám đa khoa Nhân Đức. Từ ngày 24/10/2023 đến ngày 30/10/2023, Đoàn kiểm tra BHXH tỉnh Bắc Ninh đã tiến hành kiểm tra đột xuất tại Phòng khám đa khoa Nhân Đức.

Theo kết luận kiểm tra, ngoài những ưu điểm như chấp hành tốt quy định pháp luật về khám chữa bệnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT),.. thì Phòng khám còn có các nhược điểm như:

Một số hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú chỉ định của bác sĩ còn chưa phù hợp với diễn biến bệnh trong điều trị y học cổ truyền hoặc một số chỉ định cận lâm sàng của bác sĩ còn rộng rãi.

Phòng khám đa khoa Nhân Đức thực hiện chưa đảm bảo về thời gian, vượt định mức các dịch vụ kỹ thuật theo Quy trình kỹ thuật chuyên môn ngành Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng được Bộ Y tế và Phòng khám đã xây dựng. Ngoài ra, còn một bác sĩ làm việc quá số thời gian làm ngoài giờ theo quy định.

Kết luận kiểm tra yêu cầu, đối với Phòng khám đa khoa Nhân Đức không lập thanh toán đối với hồ sơ bệnh án thiếu chỉ định, chỉ định có rộng rãi, chưa rõ ràng, chưa phù hợp với diễn biển bệnh.

Kiên quyết không thanh toán đổi với các trường hợp bác sĩ thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo về thời gian, vượt định mức trong Y học cổ truyền và phục hồi chức năng.  Thực hiện tốt Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Quy chế Bệnh viện; phác đồ điều trị của Bộ Y tế và các Quy trình kỹ thuật chuyên môn ngành Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng đã được Bộ Y tế và Phòng khám xây dựng.

Tổ chức thu hồi về quỹ BHYT của BHXH tỉnh Bắc Ninh năm 2022 số tiền 43.374,735 đồng (Bốn mươi ba triệu ba trăm bảy mươi tư nghìn bảy trăm ba mươi lăm đồng) vào tài khoản của BHXH tỉnh Bắc Ninh và giảm chi năm 2023 số tiền 203.526.655 đồng (Hai trăm linh ba triệu năm trăm hai mươi sáu nghìn sâu trăm năm mươi lăm đồng) đối với các trường hợp thanh toán không đúng, thanh toán thừa theo quy định.

Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Ninh chỉ đạo phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh đề nghị Phòng khám đa khoa Nhân Đức thực hiện tốt Hợp đồng khám, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và Phòng khám, thường xuyên kiểm tra nhân lực, nhân viên y tế làm việc tại Phòng khám, các Quy trình kỹ thuật chuyên môn ngành Y học cổ truyền Phục hồi chức năng đảm bảo việc KCB BHYT theo quy định của pháp luật,

Kiên quyết từ chối thanh toán từ quỹ BHYT đối với các bệnh án có biểu hiện lạm dụng chỉ định cận lâm sàng rộng rãi, không phù hợp với chẩn đoán bệnh chính hoặc các trường hợp bác sĩ thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo về thời gian, vượt định mức; quá thời gian làm ngoài giờ theo quy định của pháp luật.

Đề nghị Phòng khám thực hiện kiểm tra, rà soát trước khi đề nghị thanh, quyết toán với cơ quan BHXH theo quy định của pháp luật. Kiểm tra rà soát các dịch vụ kỹ thuật còn lại mà đoàn chưa kiểm tra hết.

Yêu cầu Giám định viên cần tăng cường kiểm tra, giám sát, thông báo các văn bản mới; thực hiện tốt quy trình giám định BHYT theo quy định tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của BHXH Việt Nam.

Đối với phòng Kế hoạch tài chính, BHXH tỉnh theo dõi việc thu hồi số tiền 43.374.735 đồng của năm 2022 về quỹ BHYT của BHXH tỉnh và giảm chỉ năm 2023 số tiền 203.526.655 đồng.

Theo tìm hiểu, Phòng khám đa khoa Nhân Đức trực thuộc Công ty Cổ phần Bệnh viện quốc tế Nhân Đức được xếp hạng IV. Phòng khám được thành lập theo Quyết định số 01/2017/QĐ-HĐTV ngày 01/11/2017 của Công ty cổ phần bệnh viện quốc tế Nhân Đức; giấy phép hoạt động số 58/SYT-GPHĐ cấp ngày 24/07/2018 của Sở Y tế Bắc Ninh.

Phòng khám chịu sự quản lý nhà nước của Sở Y tế Bắc Ninh. Phòng khám có chức năng, nhiệm vụ tổ chức cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú; phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn Khu công nghiệp Quế Võ và các khu vực lân cận.

Anh Đào