Hanwha Life Việt Nam bị phản ánh chưa chi trả bảo hiểm dù giám định 81% tổn thương: Kẽ hở hợp đồng hay vi phạm luật?

Dù được giám định y khoa xác nhận suy giảm lao động tới 81% do ung thư tuyến giáp, bà N.T.H.M vẫn chưa được Công ty TNHH Bảo Hiểm Hanwha Life Việt Nam chi trả quyền lợi. Luật sư cho rằng việc không minh bạch điều khoản có thể vi phạm quy định bảo vệ người tiêu dùng trong lĩnh vực tài chính – bảo hiểm.

Hợp đồng đã ký – quyền lợi chưa trao

Theo như phản ánh của Tạp chí Thương Trường, vụ việc liên quan đến bà N.T.H.M (Phú Thọ) là người được bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ “An Khang Tài Lộc” ký kết với Công ty TNHH BH Hanwha Life Việt Nam (Hanwha Life) năm 2018.

Năm 2024, bà M. được chẩn đoán mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, và đã tiến hành giám định y khoa. Ngày 10/1/2025, Hội đồng Giám định y khoa tỉnh Phú Thọ kết luận bà bị suy giảm khả năng lao động với tỷ lệ tổn thương cơ thể 81%, căn cứ Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH.

Tuy nhiên, cho tới nay, Hanwha Life vẫn chưa chi trả quyền lợi “thương tật toàn bộ vĩnh viễn” theo điều khoản hợp đồng, với lý do “chưa đáp ứng điều kiện mất khả năng lao động hoàn toàn” và yêu cầu cung cấp thêm các giấy tờ khác. Gia đình bà M. cho rằng lý do này không được giải thích cụ thể trong hợp đồng và công ty không viện dẫn một văn bản quy phạm pháp luật nào để làm căn cứ rõ ràng.

Khách hàng này cho rằng, đây là sự không minh bạch trong giải quyết quyền lợi, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tinh thần và quyền lợi hợp pháp. Do đó, bà M. đã nhiều lần có đơn khiếu nại gửi Hanwha Life, cơ quan chức năng và báo chí truyền thông. 

Trả lời Tạp chí Thương Trường về vụ việc này, Luật sư Nguyễn Văn Tuấn - Giám đốc Công Ty Luật TNHH TGS (Thuộc Đoàn Luật Sư Thành Phố Hà Nội) cho biết, hiện nay, pháp luật không có định nghĩa thống nhất về “thương tật toàn bộ vĩnh viễn”.

Khái niệm này chủ yếu được điều chỉnh trong các điều khoản cụ thể của hợp đồng bảo hiểm thương mại, với yêu cầu cao như mất hoàn toàn khả năng lao động vĩnh viễn, không thể thực hiện bất kỳ công việc nào tạo thu nhập, hoặc mất hai chi, hai mắt, liệt toàn thân… Tuy nhiên, nếu công ty bảo hiểm không nêu rõ tiêu chí đánh giá "mất hoàn toàn khả năng lao động" trong hợp đồng hoặc không viện dẫn quy chuẩn cụ thể làm căn cứ từ chối, thì có dấu hiệu vi phạm nguyên tắc minh bạch và đối xử công bằng với người tham gia bảo hiểm, được quy định tại Điều 5 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022.

Khoản 2 Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 cũng quy định rõ: “Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin về sản phẩm bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm.” Nếu điều khoản hợp đồng không nêu rõ tiêu chí để đánh giá tình trạng “mất hoàn toàn khả năng lao động” và công ty không giải thích cụ thể lý do từ chối chi trả, thì có thể xem là hành vi từ chối quyền lợi không có căn cứ rõ ràng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền lợi chính đáng của người được bảo hiểm.

Đáng lưu ý, Điều 21 Luật Bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng năm 2023 quy định doanh nghiệp không được sử dụng điều khoản bất lợi hoặc không rõ ràng để hạn chế quyền lợi của người tiêu dùng. Nếu bà M. không được thông báo, giải thích đầy đủ về các tiêu chí đánh giá “thương tật toàn bộ vĩnh viễn” trước khi ký hợp đồng, thì việc từ chối chi trả trên có thể vi phạm điều khoản bảo vệ người tiêu dùng trong lĩnh vực tài chính – bảo hiểm.

Công ty bảo hiểm không được viện dẫn lý do tùy tiện hoặc áp dụng không thống nhất giữa các trường hợp tương tự

Liên quan đến giám định y khoa do bà M. cung cấp, Luật sư Nguyễn Văn Tuấn nhận định, về nguyên tắc, kết luận giám định y khoa là căn cứ pháp lý quan trọng và có giá trị trong việc xác định tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm.

Theo Điều 1 và Điều 2 Luật Giám định y khoa năm 2015, giám định y khoa là hoạt động sử dụng kiến thức y học để xác định mức độ suy giảm khả năng lao động, thương tật, bệnh tật, làm căn cứ để giải quyết chế độ, quyền lợi theo quy định pháp luật. Đồng thời, Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH cũng quy định rõ bảng tỷ lệ tổn thương cơ thể là cơ sở để xác định tình trạng suy giảm sức khỏe.

Tuy nhiên, trong lĩnh vực bảo hiểm thương mại, việc chi trả quyền lợi lại phụ thuộc vào nội dung hợp đồng bảo hiểm, trong đó có quy định cụ thể về phạm vi bảo hiểm và các điều kiện loại trừ. Theo khoản 1 Điều 21 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối chi trả nếu sự kiện bảo hiểm thuộc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm đã được quy định và thông báo rõ trong hợp đồng.

Điều đó có nghĩa là, dù kết luận giám định xác nhận người được bảo hiểm bị suy giảm khả năng lao động ở mức rất cao (81%), nhưng nếu không đáp ứng được định nghĩa “thương tật toàn bộ vĩnh viễn” theo quy định cụ thể trong hợp đồng, thì doanh nghiệp vẫn có quyền từ chối chi trả, miễn là việc từ chối có căn cứ rõ ràng, hợp pháp và đã được thỏa thuận minh bạch với khách hàng từ trước.

Tuy nhiên, thực tế hiện nay cho thấy nhiều hợp đồng bảo hiểm nhân thọ không nêu rõ tiêu chí xác định "mất khả năng lao động hoàn toàn", hoặc sử dụng thuật ngữ không rõ ràng như “thương tật toàn bộ vĩnh viễn” mà không định nghĩa cụ thể trong tài liệu đính kèm. Điều này khiến người mua bảo hiểm khó có thể hiểu rõ các điều kiện chi trả. Trong trường hợp này, nếu công ty bảo hiểm không cung cấp thông tin đầy đủ, rõ ràng từ trước khi ký hợp đồng thì có thể vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin quy định tại khoản 2 Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022.

Đáng chú ý, theo Điều 21 Luật Bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng năm 2023, doanh nghiệp không được phép sử dụng các điều khoản không rõ ràng, bất lợi cho người tiêu dùng để hạn chế quyền lợi của họ. Nếu hợp đồng bảo hiểm sử dụng điều khoản mơ hồ và doanh nghiệp lợi dụng điều đó để từ chối chi trả, thì hành vi này có thể bị coi là xâm phạm quyền lợi hợp pháp của người tiêu dùng trong lĩnh vực tài chính – bảo hiểm.

"Từ các phân tích trên có thể thấy, doanh nghiệp bảo hiểm chỉ có quyền từ chối chi trả nếu việc từ chối đó dựa trên điều khoản hợp pháp, đã thỏa thuận minh bạch, công khai từ đầu, và không được viện dẫn lý do tùy tiện hoặc áp dụng không thống nhất giữa các trường hợp tương tự", Luật sư Nguyễn Văn Tuấn nói.

Khách hàng của Hanwha Life có thể khởi kiện, đừng để quyền lợi bị bỏ ngỏ

Theo ông Tuấn trong vụ việc của bà M., nếu Hanwha Life không chứng minh được lý do từ chối chi trả là hợp pháp và nhất quán, gia đình bà có quyền khiếu nại lên Cục Quản lý và giám sát bảo hiểm – Bộ Tài chính. Ngoài ra, theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022, cụ thể tại Điều 23, bên mua bảo hiểm có quyền khởi kiện ra Tòa án có thẩm quyền nếu không đồng ý với việc doanh nghiệp bảo hiểm từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm. Đây là cơ chế pháp lý quan trọng nhằm bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm khi có dấu hiệu bị đối xử không công bằng hoặc thiếu minh bạch.

Mặt khác, Bộ luật Tố tụng dân sự năm 2015 tại Điều 26 và Điều 30 xác định rõ: tranh chấp giữa cá nhân và tổ chức phát sinh từ hợp đồng bảo hiểm thuộc thẩm quyền giải quyết của Tòa án theo thủ tục tố tụng dân sự. Người tham gia bảo hiểm hoàn toàn có thể nộp đơn khởi kiện để yêu cầu doanh nghiệp thực hiện đúng nghĩa vụ hợp đồng đã ký kết.

Về nơi nộp đơn, Điều 39 Bộ luật Tố tụng dân sự 2015 quy định rõ: người khởi kiện có quyền nộp đơn tại Tòa án nơi mình cư trú, hoặc tại Tòa án nơi doanh nghiệp bảo hiểm đặt trụ sở chính. Trong trường hợp của bà M., có thể lựa chọn nộp đơn tại Tòa án nhân dân huyện/thành phố nơi bà đang cư trú (thuộc tỉnh Phú Thọ), hoặc tại TAND Quận 1, TP. Hồ Chí Minh – nơi đặt trụ sở của Hanwha Life Việt Nam.

Hồ sơ khởi kiện bao gồm: đơn khởi kiện, bản sao hợp đồng bảo hiểm, giấy tờ chứng minh quyền và lợi ích bị xâm phạm (như kết luận giám định y khoa, thư từ chối chi trả của công ty bảo hiểm…), giấy tờ cá nhân của người khởi kiện và các tài liệu chứng minh khác (nếu có). Sau khi nhận hồ sơ, Tòa án sẽ thông báo nộp tạm ứng án phí (đối với vụ kiện có giá ngạch, ví dụ tranh chấp số tiền 500 triệu đồng thì án phí tạm ứng là 12 triệu đồng), và chính thức thụ lý vụ án nếu đủ điều kiện.

Ngoài ra, theo khoản 2 Điều 18 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022, doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin về sản phẩm bảo hiểm và điều kiện chi trả. Nếu doanh nghiệp sử dụng điều khoản mập mờ, không giải thích rõ tiêu chí “mất khả năng lao động hoàn toàn” khi ký kết, mà sau này lại viện dẫn để từ chối chi trả, thì có thể bị coi là vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin, đồng thời vi phạm Điều 21 Luật Bảo vệ quyền lợi người tiêu dùng năm 2023, nghiêm cấm sử dụng điều khoản bất lợi, không rõ ràng nhằm hạn chế quyền của người tiêu dùng.

Trong bối cảnh thị trường bảo hiểm nhân thọ ngày càng phát triển, nhưng tranh chấp về chi trả quyền lợi cũng gia tăng, việc người tham gia mạnh dạn thực hiện quyền khởi kiện sẽ không chỉ giúp bảo vệ quyền lợi cá nhân, mà còn góp phần thiết lập sự công bằng, minh bạch trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Việc giải quyết tại Tòa án cũng là biện pháp để buộc doanh nghiệp tuân thủ nghiêm túc nghĩa vụ đã cam kết trong hợp đồng.

Lê Nguyễn