Khách hàng khởi kiện Prudential Việt Nam ra tòa sau nhiều tháng chờ đợi quyền lợi bảo hiểm

Sau nhiều tháng khiếu nại nhưng không đạt được tiếng nói chung, một khách hàng tại Thái Nguyên đã chính thức khởi Prudential Việt Nam ra Tòa án Nhân dân Khu vực 1 – Thái Nguyên. Vụ việc đang thu hút sự quan tâm khi đặt ra nhiều vấn đề pháp lý xoay quanh cách doanh nghiệp bảo hiểm áp dụng quy định y khoa và thực thi hợp đồng đã ký với khách hàng.

Khởi kiện sau thời gian dài chờ đợi quyền lợi

Theo thông báo thụ lý vụ án của Tòa án Nhân dân Khu vực 1 – Thái Nguyên, ngày 28/11/2025, Tòa án đã chính thức thụ lý vụ án dân sự số 305/2025/TLST-DS về việc “tranh chấp hợp đồng bảo hiểm” theo đơn khởi kiện của bà N.T.L.A (SN 1982, trú tại phường Phan Đình Phùng, tỉnh Thái Nguyên).

Trong đơn khởi kiện, nguyên đơn yêu cầu Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam (Prudential) thực hiện đầy đủ nghĩa vụ chi trả quyền lợi bảo hiểm phát sinh từ các hợp đồng nhân thọ đã ký kết.

Cụ thể, bà N.T.L.A yêu cầu Prudential chi trả quyền lợi Thương tật toàn bộ vĩnh viễn đối với hợp đồng bảo hiểm số 71009386 với số tiền bảo hiểm 400 triệu đồng; đồng thời chi trả quyền lợi từ hợp đồng số 72608179 gồm 60 triệu đồng bảo hiểm chính và 30 triệu đồng bảo hiểm tai nạn mở rộng.

Bên cạnh đó, nguyên đơn yêu cầu Prudential thực hiện miễn đóng phí bảo hiểm định kỳ với số tiền 20.007.100 đồng cho hợp đồng số 74977409, kể từ thời điểm phát sinh sự kiện bảo hiểm là ngày 4/11/2024, theo đúng quyền lợi đã được quy định trong hợp đồng.

Đối với hai hợp đồng bảo hiểm số 74359711 và 73754261, bà N.T.L.A yêu cầu Prudential chi trả quyền lợi bảo hiểm liên quan đến sự kiện bảo hiểm đã được xác định, với tổng số tiền 360 triệu đồng.

Ngoài ra, bà này cũng đề nghị Tòa án buộc Prudential chấm dứt bảo hiểm đối với 4 hợp đồng gồm 74009386, 72608179, 74359711 và 73754261, đồng thời hoàn trả 100% số tiền phí và bảo tức tích lũy của các hợp đồng này, với tổng số tiền khoảng 150 triệu đồng.

Vụ án được thụ lý theo thủ tục thông thường. Kèm theo đơn khởi kiện, người khởi kiện đã nộp đầy đủ các tài liệu, chứng cứ gồm bản sao căn cước công dân, hồ sơ bệnh án điều trị, các giấy chứng nhận bảo hiểm Prudential liên quan, thư phúc đáp của Prudential và đặc biệt là Biên bản giám định y khoa số 396-10/GĐYK-TYC ngày 6/6/2025 do Hội đồng Giám định Y khoa Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên ban hành.

Căn cứ Điều 196 và Điều 199 Bộ luật Tố tụng Dân sự, Tòa án đã thông báo cho Viện Kiểm sát Nhân dân Khu vực 1 – Thái Nguyên và các đương sự được biết. Theo quy định, trong thời hạn 15 ngày kể từ khi nhận được thông báo, bị đơn và người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan phải nộp văn bản trình bày ý kiến đối với yêu cầu khởi kiện cùng các tài liệu, chứng cứ kèm theo.

Cuộc giằng co pháp lý quanh quyền lợi Thương tật toàn bộ vĩnh viễn

Trước đó, trao đổi với phóng viên Tạp chí Thương Trường, bà N.T.L. cho biết phản ánh việc Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn bộ vĩnh viễn (TTTBVV), dù bà đã có kết quả giám định y khoa xác nhận tỷ lệ tổn thương cơ thể đạt 81%, mức tối thiểu theo điều khoản hợp đồng.

Theo đó, bà N.T.L.A là người được bảo hiểm của 5 hợp đồng nhân thọ tại Prudential, với tổng giá trị bảo vệ hơn 792 triệu đồng. Trong đó, hợp đồng số 74977409 (PRU – Chủ động cuộc sống và các sản phẩm bổ sung) có giá trị bảo vệ 543 triệu đồng, kèm điều khoản miễn đóng phí khi người được bảo hiểm rơi vào tình trạng TTTBVV do tai nạn hoặc bệnh lý, với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

Ngày 4/11/2024, khách hàng này của Prudential được chẩn đoán mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hóa T3N0M0 – giai đoạn II và đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, kết hợp điều trị bằng I-ốt phóng xạ. Sau điều trị, đơn vị bảo hiểm đã chi trả 150 triệu đồng theo quyền lợi bệnh hiểm nghèo của hợp đồng 74977409. Tuy nhiên, khi bà N.T.L.A đề nghị được giám định y khoa để xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể nhằm hưởng quyền lợi TTTBVV cho toàn bộ các hợp đồng, Prudential bị cho là đã từ chối cấp giấy giới thiệu đi giám định.

Tuy nhiên, bà N.T.L.A cho biết, Prudential không ban hành văn bản pháp lý cụ thể để giải thích lý do từ chối, nhưng vẫn khẳng định khách hàng “không đủ điều kiện” hưởng quyền lợi. Công ty viện dẫn Quyết định 1514/QĐ-BYT của Bộ Y tế – một văn bản hướng dẫn chuyên môn lâm sàng – để cho rằng bà chỉ mắc ung thư giai đoạn I và không đáp ứng điều kiện hợp đồng.

Không đồng tình với cách giải quyết này, bà N.T.L.A đã tự thực hiện thủ tục giám định y khoa tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Thái Nguyên. Theo biên bản giám định số 396 ngày 6/6/2025, tỷ lệ tổn thương cơ thể của bà được xác định là 81%, đủ điều kiện hưởng quyền lợi TTTBVV theo hợp đồng và phù hợp với Thông tư liên tịch 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH – văn bản hiện hành quy định việc đánh giá mức suy giảm khả năng lao động do bệnh lý.

Theo bà N.T.L.A, việc Prudential từ chối chi trả không chỉ vi phạm hợp đồng mà còn đi ngược lại nguyên tắc đạo đức trong kinh doanh bảo hiểm. Các hợp đồng mà bà ký kết quy định rõ quyền lợi TTTBVV phát sinh khi người được bảo hiểm suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên, không có điều khoản loại trừ theo loại bệnh hay giai đoạn bệnh.

Ngày 1/7/2025, Prudential phát hành thư thông báo “tạm hoãn xem xét quyền lợi bảo hiểm Thương tật toàn bộ vĩnh viễn”, tiếp tục viện dẫn Quyết định 1514/QĐ-BYT để cho rằng chỉ ung thư tuyến giáp không biệt hóa độ ác tính cao mới được đánh giá ở mức thương tật nghiêm trọng. Tuy nhiên, theo tìm hiểu, Quyết định 1514/QĐ-BYT chỉ mang tính hướng dẫn chuyên môn điều trị, không phải căn cứ pháp lý để xác định mức suy giảm khả năng lao động phục vụ chi trả bảo hiểm. Trong khi đó, Thông tư 28/2013 mới là căn cứ pháp lý duy nhất để giám định tỷ lệ tổn thương cơ thể.

Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 cũng quy định rõ, trong trường hợp điều khoản hợp đồng không rõ ràng, việc giải thích phải theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm. Tuy nhiên, Prudential bị cho là đã áp dụng tiêu chí nội bộ, tự đánh giá kết quả giám định y khoa thay vì dựa trên kết luận của Hội đồng Giám định Y khoa – cơ quan có thẩm quyền theo quy định pháp luật.

Từng trao đổi với Tạp chí Thương Trường về vụ việc này, bà Nguyễn Thị Thanh Phương, Giám đốc Truyền thông và Quan hệ Công chúng của Prudential cho biết doanh nghiệp đã tiếp nhận khiếu nại của khách hàng và đang trong quá trình xem xét, làm việc với các cơ quan chức năng liên quan để có quyết định phù hợp.

Lê Phong