Dù khách hàng đã đáp ứng đầy đủ điều kiện theo hợp đồng và được cơ quan y tế có thẩm quyền xác nhận tỷ lệ thương tật theo quy định pháp luật, Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam (Prudential Việt Nam) vẫn kéo dài, chưa giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Thực tế này khiến nhiều người mua bảo hiểm lâm vào cảnh mòn mỏi chờ đợi trong khi cuộc sống bị ảnh hưởng nặng nề bởi bệnh tật.
Hành trình gian nan đi đòi quyền lợi
Như Tạp chí Thương Trường đã thông tin, bà N.T.L.A (SN 1982, Thái Nguyên) là khách hàng nhiều năm tham gia bảo hiểm nhân thọ tại Công ty Prudential Việt Nam, với tổng cộng 5 hợp đồng, giá trị bảo vệ lên đến hàng trăm triệu đồng. Trong suốt quá trình tham gia, khách hàng này luôn đóng phí đầy đủ, đúng hạn.
Tháng 11/2024, biến cố lớn bất ngờ ập đến khi bà L.A được chẩn đoán mắc ung thư tuyến giáp, phải phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch hai bên. Sau đó, bà tiếp tục xạ trị và phải duy trì dùng thuốc suốt đời để duy trì sức khỏe.
Ngay sau phẫu thuật, bà L.A đã nộp yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng, và vào tháng 1/2025, Prudential đã thanh toán 150 triệu đồng quyền lợi bệnh hiểm nghèo. Tuy nhiên, đối với quyền lợi quan trọng nhất là Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn (TTTBVV), hành trình của bà Lan Anh bắt đầu rơi vào bế tắc.
Ngày 11/4/2025, bà chính thức gửi hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi TTTBVV đối với cả 5 hợp đồng. Nhưng thay vì nhận được sự hướng dẫn minh bạch, bà L.A nhiều lần nhận được hứa hẹn rồi từ chối chi trả, cũng như cấp giấy giới thiệu đi giám định y khoa – bước bắt buộc để xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể theo đúng quy định.
Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam.
“Sau khi gửi đơn khiếu nại đến Prudential Việt Nam và gọi tổng đài 18001247 đến lần thứ 6 và yêu cầu công ty phải ra thư phúc đáp, thì ngày 2/6/2025 tôi nhận được thư qua email, nội dung trả lời tương tự thư ngày 26/4/2025, với nội dung: “Từ chối phát hành Giấy giới thiệu đi giám định thương tật và giữ nguyên quyết định từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm TTTBVV”, bà L.A cho biết.
Không chấp nhận tình trạng kéo dài, bà L.A đã tự xin xác nhận tại địa phương để đi giám định. Đến ngày 6/6/2025, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Thái Nguyên đã lập biên bản, kết luận khách hàng của Prudential bị ung thư tuyến giáp T3N0M0 (thể biệt hóa), đã phẫu thuật hoàn toàn, giai đoạn II, tỷ lệ tổn thương cơ thể là 81%. Đây là mức tổn thương đủ điều kiện để được chi trả quyền lợi TTTBVV theo quy định tại các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ.
Tuy nhiên, từ thời điểm đó đến nay, thay vì thực hiện nghĩa vụ chi trả, Prudential vẫn tiếp tục trì hoãn, dẫn đến việc khách hàng mòn mỏi chờ đợi trong gần một năm mà chưa nhận được quyền lợi chính đáng của mình.
Prudential nhiều lần từ chối, khách hàng rơi vào bế tắc
Trao đổi mới đây, bà N.T.L.A cho biết đã liên tục theo đuổi yêu cầu giải quyết quyền lợi thương tật toàn bộ và vĩnh viễn (TTTBVV) trong nhiều tháng nay. Nhưng phản hồi từ Prudential Việt Nam chỉ xoay quanh việc từ chối hoặc trì hoãn.
Trong thư trả lời gần nhất ngày 14/8/2025, Prudential Việt Nam vẫn tiếp tục viện dẫn Quyết đinh 1514/QĐ-BYT để tự đánh giá tình trạng bệnh. Đồng thời yêu cầu khách hàng tiếp tục chờ đợi để chờ câu trả lời từ cơ quan chức năng.
Tuy nhiên theo khách hàng này cho biết, Prudential Việt Nam đã tự ý diễn giải luật theo hướng bất lợi cho khách hàng, khi viện dẫn tài liệu y tế thay vì căn cứ pháp lý bắt buộc. Trong khi đó, Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, Thông tư 67/2023 và Luật Bảo vệ người tiêu dùng 2023 đều quy định rõ: khi điều khoản hợp đồng không rõ ràng, phải được giải thích theo hướng có lợi cho người mua bảo hiểm.
Văn bản trả lời của Prudential Việt Nam gửi tới bà L.A mới đây.
Đồng thời tại Điều 12 - Quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm cũng nêu rõ, trường hợp quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm có quy định về quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn thì phải đảm bảo:
“Người được bảo hiểm bị mất, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của: hai tay; hoặc hai chân; hoặc một tay và một chân; hoặc hai mắt; hoặc một tay và một mắt; hoặc một chân và một mắt. Trong trường hợp này, mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của tay được tính từ cổ tay trở lên; mất hoàn toàn, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của chân được tính từ mắt cá chân trở lên; mất hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của mắt được hiểu là mất hoàn toàn hoặc mù hoàn toàn;
Người được bảo hiểm bị tổn thương cơ thể từ 81% trở lên theo xác nhận của cơ quan y tế hoặc Hội đồng giám định Y khoa cấp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc tổ chức giám định y tế hợp pháp được doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài chấp thuận”.
Như vậy, kết quả giám định y khoa của bà L.A đã đủ điều kiện hưởng quyền lợi bảo hiểm TTTBVV theo quy định pháp luật và hợp lý với nội dung hợp đồng bảo hiểm đã kí kết với Prudential. Đây là căn cứ pháp lý bắt buộc, có giá trị cao hơn so với các hướng dẫn điều trị y tế mà Prudential Việt Nam viện dẫn.
Bà L.A cũng cho rằng: “Công ty bảo hiểm này không trích dẫn nội dung, quy tắc có trong hợp đồng đã ký với khách hàng mà dùng từ ngữ suy diễn văn bản luật, suy diễn kết quả giám định, làm khách hàng mất thời gian”.
Đặc biệt, đây cũng không phải trường hợp duy nhất phản ánh về việc bị Prudential Việt Nam chậm chi trả quyền lợi bảo hiểm. Bởi trước đó, bà V.H.T - một khách hàng tham gia sản phẩm “An Tâm Trọn Đời” của công ty này cũng phản ánh thông tin tới Tạp chí Thương Trường về việc bị chậm chi trả bảo hiểm TTTBVV.
Với trường hợp của bà T., Prudential Việt Nam cũng viện dẫn Quyết định số 1514/QĐ-BYT để đánh giá: “Tình trạng tổn thương cơ thể của khách hàng không đồng nghĩa với tình trạng mất sức lao động 81% theo quy định trong điều khoản của sản phẩm An tâm trọn đời. Tình trạng này chưa thỏa định nghĩa Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn được quy định trong điều khoản sản phẩm”.
Để làm rõ vấn đề này, ngày 19/2/2025, bà T. nộp đơn đề nghị Hội đồng giám định y khoa Hà Nội giải thích kết quả giám định y khoa của tôi và được Hội đồng giám định y khoa Hà Nội trả lời bằng văn bản vào ngày 17/3/2025 với nội dung: “Bà V.H.T được xác định suy giảm khả năng lao động. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật/thương tật là 81%”.
“Sau đó tôi bổ sung văn bản này tới Prudential Việt Nam, nhưng phía bảo hiểm vẫn tiếp tục từ chối”, bà T. bức xúc. Cũng theo chia sẻ, trước những phản hồi không hợp lý của Prudential Việt Nam, khách hàng này đã liên tục có thông tin gửi tới phía công ty bảo hiểm nhưng lại không nhận được câu trả lời.
Tạp chí Thương Trường sẽ tiếp tục thông tin...
Lê Phong