Dù được giám định tổn thương cơ thể với tỷ lệ 81% và gửi nhiều đơn yêu cầu giải thích hợp đồng, bà V.H.T - một khách hàng tham gia sản phẩm “An Tâm Trọn Đời” của Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Prudential Việt Nam (Prudential Việt Nam) cho biết vẫn bị từ chối chi trả quyền lợi Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn (TTTBVV).
Giám định tổn thương 81% nhưng liên tục bị từ chối chi trả quyền lợi
Theo phản ánh của bà V.H.T (Hà Nội) – chủ hợp đồng bảo hiểm nhân thọ “An Tâm Trọn Đời” số 75335475 của Prudential Việt Nam từ ngày 7/3/2022. Đến tháng 12/2023, bà phát hiện mắc ung thư tuyến giáp và cắt toàn bộ tuyến giáp.
Sau khi được Prudential chi trả quyền lợi bệnh hiểm nghèo giai đoạn đầu, bà T. biết được bệnh lý của mình có thể được xem xét chi trả quyền lợi TTTBVV nên đã nộp yêu cầu giải quyết quyền lợi lần 1 vào ngày 06/10/2024, đề nghị công ty bảo hiểm cung cấp Giấy giới thiệu Giám định y khoa theo quy định.
Ngày 30/10/2024, hồ sơ bồi thường của bà T. bị từ chối lần 1 với lý do bệnh nhẹ, không thỏa mãn điều khoản nên không yêu cầu giám định y khoa. Sau khi trao đổi với Prudential nhiều lần qua email và tổng đài chăm sóc khách hàng, Prudential Việt Nam mới đồng ý cung cấp giấy giới thiệu để khách hàng thực hiện giám định y khoa.
Ngày 19/12/2024, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận tình trạng của bà T. là “Tổn thương cơ thể do bệnh tật là 81%”, căn cứ theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế và Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
Công ty TNHH Bảo hiểm nhân thọ Prudential Việt Nam (Ảnh minh họa)
Đáng nói, dù đã có kết quả giám định, nhưng Prudential Việt Nam tiếp tục viện dẫn Quyết định số 1514/QĐ-BYT ngày 1/4/2020 - Tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu để đánh giá :“Tình trạng tổn thương cơ thể của khách hàng không đồng nghĩa với tình trạng mất sức lao động 81% theo quy định trong điều khoản của sản phẩm Pru-An tâm trọn đời. Tình trạng này chưa thỏa định nghĩa Thương tật toàn bộ và vĩnh viễn được quy định trong điều khoản sản phẩm”.
Cụ thể, Điều 2.30 của sản phẩm An tâm trọn đời quy định, TTTBVV nghĩa là khi: Người được bảo hiểm bị mất, liệt hoàn toàn và không thể phục hồi được chức năng của hai tay; hoặc hai chân; hoặc một tay và một chân; hoặc hai mắt; hoặc một tay và một mắt; hoặc một chân và một mắt... Hoặc người được bảo hiểm bị mất sức lao động từ 81% trở lên theo quy định hiện hành của cơ quan y tế có thẩm quyền.
“Để làm rõ vấn đề này, ngày 19/2/2025, tôi nộp đơn đề nghị Hội đồng giám định y khoa Hà Nội giải thích kết quả giám định y khoa của tôi và được Hội đồng giám định y khoa Hà Nội trả lời bằng văn bản vào ngày 17/3/2025 với nội dung: Bà V.H.T được xác định suy giảm khả năng lao động. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật/thương tật là 81%. Sau đó tôi bổ sung văn bản này tới Prudential Việt Nam, nhưng phía bảo hiểm vẫn tiếp tục từ chối”, bà T. bức xúc.
Prudential Việt Nam đang dùng “câu chữ” để từ chối chi trả cho khách hàng?
Ngày 1/4/2025, bà T. tiếp tục gửi email cho Prudential Việt Nam đính kèm Đơn đề nghị giải thích điều khoản hợp đồng, đồng thời viện dẫn văn bản pháp lý cho thấy cụm từ này đã không còn được sử dụng trong giám định y khoa hiện hành.
Ngay sau đó ít ngày, phía công ty bảo hiểm này phản hồi bằng thư trả lời từ chối quyền lợi TTTBVV với nội dung “Từ chối bồi thường vì điều khoản ghi mất sức lao động 81% còn kết quả chứng nhận là suy giảm khả năng lao động 81%”. Trong thư trả lời này, Prudential không hề nhắc tới việc giải thích điều khoản hợp đồng như yêu cầu của khách hàng.
Theo bà T., phía công ty bảo hiểm không những không thực hiện nghĩa vụ giải thích điều khoản hợp đồng cho khách hàng. Đồng thời, Prudential Việt Nam đang không căn cứ vào quy định của pháp luật cũng như điều khoản của hợp đồng để giải quyết quyền lợi cho khách hàng. Cụ thể, đó là Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH và các điều khoản trong hợp đồng bảo hiểm “An tâm trọn đời”.
“Trong những lá đơn gần nhất, tôi đã yêu cầu Prudential Việt Nam hướng dẫn về địa điểm để giám định mất sức lao động, đồng thời yêu cầu họ trích dẫn cơ sở pháp lý để đánh giá tôi vẫn còn khả năng lao động nhưng họ vẫn không trả lời”, chị T. cho biết.
Prudential Việt Nam yêu cầu khách hàng phải đáp ứng điều kiện không có trong định nghĩa của quy định giám định y khoa (Ảnh: NVCC)
Đáng nói, chị T. cũng không phải trường hợp đầu tiên bị từ chối quyền lợi dù đáp ứng các yêu cầu của bảo hiểm TTTBVV được quy định trong hợp đồng bảo hiểm của Prudential Việt Nam. Để giải đáp các vấn đề liên quan đến quyền lợi bạn đọc, Tạp chí Thương Trường cũng đã gửi một số câu hỏi đến Prudential Việt Nam. Tuy nhiên, phía công ty này không giải đáp được những nội dung được hỏi mà chỉ đưa ra các câu trả lời chung chung cho vụ việc.
Tạp chí Thương Trường sẽ tiếp tục cung cấp cho bạn đọc những góc nhìn pháp lý để làm rõ trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm trong vụ việc này.
Lê Nguyễn