Trong vụ “Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm” được TAND Khu vực 1 – Thái Nguyên thụ lý, Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam đã gửi Bản ý kiến ngày 28/1, đề nghị Tòa án bác toàn bộ yêu cầu khởi kiện của khách hàng N.T.L.A (Thái Nguyên).
Giám định y khoa và điều khoản hợp đồng…không gặp nhau
Theo hồ sơ vụ án dân sự sơ thẩm số 305/2025/TLST-DS ngày 28/11/2025, bà N.T.L.A đã khởi kiện Prudential liên quan đến 5 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ mà hai bên đã giao kết từ năm 2011 đến năm 2021.
Các hợp đồng gồm: Hợp đồng số 72608179 “Phú - An Gia Thành Tài”, hiệu lực từ 16/8/2011, số tiền bảo hiểm chính 60 triệu đồng, kèm sản phẩm bổ trợ bảo hiểm chết và thương tật do tai nạn mở rộng 30 triệu đồng (HĐBH 179); Hợp đồng số 73754261 “Phú - Đăng Khoa Thành Tài”, hiệu lực từ 6/12/2016, số tiền bảo hiểm 62 triệu đồng (HĐBH 261); Hợp đồng số 74009386 “Phú - Bảo Gia Thịnh Vượng”, hiệu lực từ 26/10/2017, số tiền bảo hiểm 400 triệu đồng (HĐBH 386); Hợp đồng số 74359711 “PRU - Đầu tư linh hoạt”, hiệu lực từ 25/1/2019, số tiền bảo hiểm ban đầu 701 triệu đồng, sau điều chỉnh còn 270 triệu đồng từ tháng 1/2025 (HĐBH 711); Hợp đồng số 74977409 “PRU - Chủ động cuộc sống”, hiệu lực từ 15/1/2021, số tiền bảo hiểm 545 triệu đồng, kèm sản phẩm bổ trợ miễn đóng phí bảo hiểm chết hoặc thương tật toàn bộ và vĩnh viễn (HĐBH 409).
Ngày 4/11/2024, bà L.A được chẩn đoán mắc ung thư tuyến giáp, sau đó phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo hạch cổ hai bên. Ngày 11/4/2025, khách hàng này đã nộp hồ sơ yêu cầu Prudential chi trả quyền lợi thương tật toàn bộ và vĩnh viễn (TTTBVV) theo cả 5 hợp đồng, đồng thời đề nghị cấp giấy giới thiệu giám định y khoa.
Ngày 26/4/2025, Prudential từ chối cấp giấy giới thiệu với lý do tình trạng sức khỏe của khách hàng “chưa đáp ứng điều kiện để được xem là thương tật toàn bộ và vĩnh viễn”. Sau đó, bà L.A tự thực hiện giám định tại Hội đồng Giám định Y khoa thuộc Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên. Biên bản giám định ngày 6/6/2025 xác định bà mắc ung thư tuyến giáp T3N0M0 (thể biệt hóa), đã điều trị, giai đoạn II, với tỷ lệ tổn thương cơ thể 81%.
Công ty TNHH Bảo hiểm Nhân thọ Prudential Việt Nam
Căn cứ kết luận này, bà yêu cầu Prudential chi trả quyền lợi TTTBVV, miễn đóng phí và thanh toán toàn bộ quyền lợi theo 5 hợp đồng. Tuy nhiên, ngày 11/6/2025, Prudential thông báo từ chối chi trả đối với một số hợp đồng, cho rằng “tỷ lệ tổn thương cơ thể 81% không đồng nghĩa với “mất sức lao động 81%” theo điều khoản và điều kiện của các sản phẩm bảo hiểm tương ứng”.
Trong “Bản ý kiến” gửi Tòa án ngày 28/1/2026, Prudential viện dẫn khoản 1 Điều 157 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 về điều khoản chuyển tiếp, theo đó các hợp đồng đã giao kết trước khi luật mới có hiệu lực tiếp tục thực hiện theo pháp luật tại thời điểm giao kết. Do toàn bộ 5 hợp đồng được ký trong giai đoạn Luật Kinh doanh bảo hiểm 2000 còn hiệu lực và không có thỏa thuận sửa đổi, nên việc xem xét tranh chấp phải căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm 2000 và các văn bản hướng dẫn tương ứng.
Doanh nghiệp cũng dẫn Điều 33 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2000, các nghị định và thông tư liên quan, nhấn mạnh rằng việc chi trả quyền lợi bảo hiểm phụ thuộc chủ yếu vào thỏa thuận cụ thể trong từng hợp đồng.
Về nội dung cụ thể, Prudential cho rằng theo quy tắc và điều khoản của HĐBH 386 và HĐBH 179, thương tật toàn bộ và vĩnh viễn là trường hợp người được bảo hiểm bị mất hoặc liệt hoàn toàn, không thể phục hồi chức năng của hai tay, hai chân, một tay và một chân, hai mắt, một tay và một mắt hoặc một chân và một mắt.
Theo lập luận của doanh nghiệp, việc bà L.A được xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể 81% theo Thông tư 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH chỉ phản ánh mức độ tổn hại về mặt giải phẫu và chức năng sinh lý, không mặc nhiên đồng nghĩa với mất sức lao động ở mức tương ứng.
Prudential viện dẫn thêm Thông tư 32-BYT/TT năm 1976 (hết hiệu lực ngày 25/8/1999) và Thông tư 12/TTLB năm 1995 (hết hiệu lực ngày 15/11/2013), theo đó trường hợp ung thư được xác định “mất sức lao động 81%” phải là điều trị 2 - 3 năm không có kết quả kèm suy mòn hoặc ung thư không có kết quả điều trị, đã di căn. Trong khi đó, hồ sơ bệnh án của bà L.A thể hiện tiên lượng điều trị tốt và bà vẫn sinh hoạt, làm việc bình thường.
Doanh nghiệp cũng nhắc đến Quyết định 05/TC/BH năm 1993 của Bộ Tài chính, theo đó thương tật toàn bộ vĩnh viễn được hiểu là tình trạng mất hoàn toàn khả năng lao động hoặc tàn phế vĩnh viễn, không còn khả năng tự phục vụ trong sinh hoạt hằng ngày.
Kết quả giám định y khoa của bà N.T.L.A (Ảnh: NVCC)
Từ các căn cứ này, Prudential cho rằng khách hàng chưa đáp ứng điều kiện thương tật toàn bộ và vĩnh viễn theo hợp đồng, nên không đủ cơ sở để: Yêu cầu chi trả quyền lợi TTTBVV đối với các hợp đồng liên quan; Yêu cầu miễn đóng phí theo sản phẩm bổ trợ của HĐBH 409; Yêu cầu thanh toán toàn bộ quyền lợi theo cả 5 hợp đồng.
Doanh nghiệp đề nghị Tòa án bác toàn bộ yêu cầu khởi kiện của nguyên đơn, cho rằng việc đồng nhất “tỷ lệ tổn thương cơ thể” với “mất sức lao động” sẽ làm sai lệch tinh thần điều khoản đã được hai bên thỏa thuận và được cơ quan quản lý phê chuẩn.
Tranh cãi xoay quanh định nghĩa “mất sức lao động”
Trả lời Tạp chí Thương Trường, Luật sư Vũ Văn Biên – Giám đốc Công ty Luật TNHH An Phước, hiện nay chưa có văn bản pháp lý nào trong giám định y khoa quy định, giải thích về khái niệm "Mất sức lao động".
“Trường hợp hợp đồng bảo hiểm của khách hàng và công ty bảo hiểm đang có hiệu lực không có nội dung định nghĩa mất sức lao động, và đơn vị bảo hiểm có cách hiểu khác với khách hàng để từ chối chi trả bảo hiểm thì được coi là hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng dẫn đến có cách hiểu khác nhau”, Luật sư Biên nhấn mạnh.
Cụ thể, căn cứ Điểm a Khoản 2 Điều 17 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 (Văn bản pháp lý có hiệu lực tại thời điểm khách hàng và công ty bảo hiểm ký kết hợp đồng vào ngày 7/3/2022) đã quy định rất cụ thể doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm phải có nghĩa vụ giải thích cho khách hàng về các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; quyền, nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm.
Như vậy, nếu cơ quan nhà nước xác định được đơn vị bán bảo hiểm chưa giải thích cụ thể cho khách hàng về một số nội dung của điều khoản bảo hiểm, dẫn đến có khách hiểu khác nhau thì đơn vị bảo hiểm đã không tuân thủ nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm được pháp luật quy định khi kinh doanh bảo hiểm.
Ngoài ra, Luật sư Vũ Văn Biên cho biết, cũng như các giao dịch dân sự khác, các chủ thể như khách hàng và Prudential khi ký kết hợp đồng bảo hiểm cần tuân thủ các điều khoản có trong hợp đồng mà mình đã ký kết.
Do hợp đồng các bên ký kết không thỏa thuận rõ một số thuật ngữ, văn bản pháp lý hiện hành cũng không quy định nên các bên cần tự thỏa thuận, thương lượng để bảo đảm quyền lợi của bên còn lại. Trường hợp không thể thương lượng, hòa giải các bên có thể khởi kiện đến cơ quan có thẩm quyền giải quyết tranh chấp như Tòa án để giải quyết vụ việc.
Trong trường hợp này, Công ty Bảo hiểm nên sử dụng: Hợp đồng bảo hiểm đã ký với khách hàng và Bộ Quy tắc, điều khoản đã ký với khách hàng để giải đáp các thắc mắc của khách hàng. Hoặc phía bảo hiểm cần căn cứ điều khoản loại trừ trách nhiệm của Bên bán bảo hiểm để lý giải cho khách hàng biết về những lý do từ chối trách nhiệm bảo hiểm. Có như vậy mới đảm bảo một cách tốt nhất quyền lợi của khách hàng.
“Việc Công ty bảo hiểm tự giải thích các điều khoản chưa rõ theo ý kiến riêng của mình là không phù hợp với quy định của pháp luật Dân sự nói chung và Luật Kinh doanh bảo hiểm nói riêng”, luật sư Biên nhận định.
Lê Nguyễn